Prise en charge de maladie professionnelle par la CPAMà Rouen

La définition de la maladie professionnelle

L’article L.461-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que :

« Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraine le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1.

Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle, dans les conditions prévues aux septième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire. »

Les conditions de prise en charge d’une maladie professionnelle

Ce texte prévoit 3 régimes de prise en charge d’une maladie professionnelle. En premier lieu, ce texte prévoit la prise en charge des maladies professionnelles désignée par les tableaux de maladies professionnelles mentionnés aux articles L. 461-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Schématiquement, votre pathologie devra remplir les conditions prévues par ces tableaux. À titre d’illustration, le tableau n°57A des maladies professionnelles visant les affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail prévoit, pour la prise en charge de votre maladie professionnelle, plusieurs conditions à réunir :

• La démonstration de l'existence d’une tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante de la coiffe des rotateurs
• Le respect d’un délai de prise en charge de 30 jours entre la rédaction de la déclaration de maladie professionnelle et la fin de l’exposition au risque.
• Une liste de travaux susceptibles de provoquer ces maladies, à savoir, les travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé.

Si votre pathologie répond à l’ensemble de ces conditions, celle-ci sera prise en charge. En deuxième lieu, un second régime prévoit le cas de figure où l’une des conditions des tableaux serait manquante. En effet, dans cette hypothèse, votre dossier sera examiné par un CRRMP qui aura pour mission de déterminer si votre pathologie est directement causée par vos conditions de travail. En troisième lieu, si votre  pathologie n’est pas prévue par les tableaux des maladies professionnelles, cela n’exclut pas pour autant la prise en charge.

En effet, votre pathologie pourra prise en charge si celle-ci est essentiellement et directement liée à vos conditions de travail et qu’elle entraine, à la date de votre demande, une incapacité permanente partielle prévisible d’au moins 25%. Votre pathologie peut donc, selon sa nature et les circonstances de sa survenance, dépendre de l’un de ces trois régimes.

L’instruction de la déclaration de maladie professionnelle par la CPAM

Il vous appartient de procéder à la déclaration de votre maladie professionnelle dans un délai de 2 ans à compter de la date de première constatation médicale.

Cette déclaration doit être effectuée à l’aide d’un certificat médical initial et du formulaire de déclaration de maladie professionnelle. La CPAM est chargée d’instruire le dossier. À l’issue de l’instruction, la CPAM notifie au salarié et à son employeur une décision de rejet ou de prise en charge de la maladie professionnelle.

La procédure de contestation de la décision de refus de prise en charge de la maladie professionnelle notifiée par la CPAM

En cas de décision négative, vous disposez d’un délai de 2 mois pour contester cette décision devant la Commission de recours amiable. Cette commission disposera alors d’un délai de 2 mois pour se prononcer. En cas de silence gardé par la Commission à l’issue de ce délai de 2 mois, une décision implicite de rejet est réputée avoir été rendue. Il sera alors nécessaire de saisir le Pole social du Tribunal Judiciaire compétent.

Un projet de requête vous sera soumis pour validation. Une fois votre accord obtenu, la requête sera transmise au Tribunal. Lorsque le dossier sera en état, une date d’audience de plaidoirie sera fixée par le Tribunal afin que votre dossier soit évoqué sur le fond. À l’issue de l’audience, l’affaire est mise en délibéré. La décision est notifiée quelque temps après l’audience.

Les conséquences de la prise en charge de votre maladie professionnelle

Une fois que votre maladie professionnelle aura fait l'objet d'une prise en charge par la CPAM, d’autres actions peuvent être menées. Lorsque votre état de santé sera consolidé, c’est-à-dire stabilisé et que vos séquelles ne seront plus susceptible d’évolution, le médecin-conseil de la CPAM fixera un taux d’IPP déclenchant, en fonction de celui-ci, soit le versement d’un capital unique soit le versement d’une rente. Il n’est pas rare que la CPAM sous-évalue vos séquelles, il est donc primordial de s’assurer auprès d’un avocat que le taux d’IPP est conforme.

De même, l’indemnisation de vos préjudices résultant de cette maladie professionnelle peut être sollicitée dans le cadre d’une procédure visant à faire reconnaitre l’existence d’une faute inexcusable de votre employeur à l’origine de votre maladie professionnelle. Enfin, la survenance d’une maladie professionnelle peut malheureusement conduire parfois à ce qu’une procédure de licenciement pour inaptitude d’origine professionnelle et impossibilité de reclassement soit mise en place par votre employeur. Ce licenciement peut également être contesté.

Avocat en droit de la sécurité sociale à Rouen, Maître RENOULT a fait de ce type d’affaire son domaine de prédilection. Contactez-le dès aujourd’hui pour profiter de ses recommandations les plus pointues. Si besoin, le cabinet est à même d’agir à distance, par téléphone ou visioconférence.